Российский союз молодых ученых
http://voronezh.rosmu.ru/activity/statements/33.html (версия для печати)
Стандартизированные подходы в хирургии: необходимость внедрения и обоснование эффективности применения
В 1992 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) согласовала определение качества медицинской помощи для его дальнейшего изучения и оценки: "Качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий при отсутствии осложнений, возникающих в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента".
Сегодня можно выделить следующие аспекты применения стандартов в здравоохранении: медицинские, этические, экономические, юридические и образовательные.
Медицинские аспекты. Несмотря на значительные успехи фундаментальных и клинических дисциплин, наши знания не носят, и никогда не будут носить исчерпывающий характер. Многие методы консервативного и оперативного лечения, высокоэффективные с точки зрения теории, а иногда и с точки зрения патогенеза – на практике оказались малоэффективными, а то и вредными. Фармацевтической промышленностью выпускается значительное количество медикаментов сомнительного качества, обладающих низкой эффективностью и безопасностью. Так, в Голландии при проверке препаратов, в 42% случаев имелись несоответствия в указании побочных эффектов, указаний и противопоказаний. Во Франции выявлены двойные стандарты маркировки для одних и тех же препаратов, предназначенных на экспорт и для использования внутри страны. Значительная доля подобных средств находит своего потребителя и в России.
Каждый день появляются новые разработки; тысячи фирм ежедневно рекламируют и распространяют сотни тысяч лекарств и приспособлений, эффективность которых не является доказанной или совсем не проверяется. Ассортимент огромный, а критериев для правильного выбора нет. Поэтому сегодня выбор осуществляется на основании привлекательности упаковки, названия, мнения сомнительных авторитетов, чтения второсортных, часто рекламного характера, псевдонаучных журналов, т. е. на основании бездоказательной информации.
Традиционный постулат российской медицины: "Лечить не болезнь, а больного", в данной ситуации открывает дорогу для субъективизма в лечении больного, когда качество лечения зависит от уровня профессиональной образованности врача, источников получения информации, умения критически осмысливать предлагаемую информацию, а также его личностных качеств.
В настоящее время считается законом, что выводы и рекомендации для врачей и пациентов должны делаться только на основании достоверных и проверенных результатов исследований. К сожалению, далеко не для всех заболеваний разработаны эффективные методы диагностики и лечения, а для некоторых заболеваний они просто неизвестны.
Стандарт позволяет оптимизировать комплексное лечение больных и поощряет использование только тех методов, эффективность которых доказательно подтверждена, что позволяет исключить применение небезопасных и неэффективных средств.
Важность внедрения стандартизированных подходов наглядно иллюстрируют результаты опроса хирургических школ Российской федерации по проблеме лечения больных с острым некротическим панкреатитом, проведенного академиком В.С. Савельевым и соавт., (2000). Опрос показал, что рекомендации авторитетного Международного симпозиума, основанных на коллегиальном мнении 40 ведущих панкреатологов из 15 стран мира, (Atlanta, 1992) были проигнорированы почти половиной опрошенных хирургов. Сложившаяся ситуация свидетельствует, с одной стороны, об отсутствии единой научно-обоснованной лечебно-диагностической доктрины, а с другой, препятствует объективной оценке результатов не одинаковых лечебных программ, у которых даже диагноз – "острый панкреатит", зачастую вызывает сомнение. Как следствие из этого – множество программ консервативного и хирургического лечения различных заболеваний, провести объективную оценку эффективности которых практически невозможно.
В настоящее время назрела необходимость всестороннего анализа опыта работы различных хирургических школ с их широким обсуждением и обменом мнениями для разработки общепринятых методов диагностики, а также программ консервативного и хирургического лечения больных. Международная классификация болезней (МКБ – 10), директивно внедренная и применяемая в настоящее время в практической работе, далека от совершенства и удовлетворяет не всех. Однако никто не подменяет ее собственными разработками.
Сегодня, с точки зрения медицины стандарт лечения – это наболевшая потребность, которая должна отражать современный уровень клинических знаний, способствовать эффективному внедрению передовых технологий в практику здравоохранения.
Этический аспект. Сегодня принятие решения и врачом, и пациентом крайне субъективно, определяется чредой различных, в том числе и парамедицинских факторов, в которой научные доказательства занимают далеко не приоритетное место. Следствием этого является то, что тысячи людей не получают реальную медицинскую помощь, теряют "веру в традиционную медицину".
Сложность объективной оценки обществом качества лечения обусловлено несколькими факторами.
Во-первых, значительными различия в выборе способов лечения одной и той же патологии разными врачами, что четко заметно, в частности, при сравнительном анализе частоты встречаемости различных форм аппендицита, использования консервативного и оперативного лечения у больных с хронической язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, панкреатитом, выполнения операций аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца. Показательно и распространение лапароскопической холецистэктомии, приведшее к увеличению числа холецистэктомий на фоне стандартных показателей заболеваемости за 5 лет на 58%.
Во-вторых: многие из используемых сегодня медицинских методов не имеют строгих научных обоснований. Только 20% из применяемых сегодня способов лечения были подвергнуты контролируемым рандомизированным исследованиям, которые позволяют считать их научно доказанными. Кроме того, необходимо помнить, что число опубликованных работ о результатах клинических испытаний, и, оценка эффективности того или иного препарата, напрямую зависит и от того, кто их финансирует. Среди исследований, показывающих преимущества нового препарата, фармацевтической промышленностью были финансированы 43% работ, а среди исследований, подтвердивших эффективность "старых" способов – только 13%.
В-третьих, приводимые в отчетах цифры осложнений и летальности, неуклонно приближающиеся к нулю, что создает иллюзию мнимого благополучия российской медицины. Вместе с тем, сегодня в США тяжелые ятрогенные осложнения возникают не менее чем при 2-3% операциях, а от осложнений операций в мире погибает людей больше, чем в дорожных авариях.
Экономический аспект. Медицина сегодня из системы здравоохранения превратилась в огромный синдикат по продаже населению медицинских услуг, цены, на которые постоянно растут. По данным ООН еще в 1995 году доходы мировой индустрии здравоохранения превысили 2 триллиона долларов. В США за последние 20 лет затраты на здравоохранение увеличились в 3 раза, составив 12% национального дохода без ожидаемого улучшения качества оказания медицинской помощи. Поэтому клинико-экономический анализ, фармакоэкономика стали в последнее время важным направлением развития медицины.
Показателен пример, когда применение современных технологий по уходу за больными с диабетической стопой позволяет, не затрачивая средств, снизить в два раза частоту ампутаций, экономя в рамках страны 25 миллионов долларов в год из бюджета здравоохранения, а применение препарата вазапростан еще в три раза снижает частоту ампутаций, требуя затрат в 2-3 миллиона долларов. И это только по одному тяжелому заболеванию. Внедрение новых технологий и действенных лекарств является важнейшим элементом формирования системы обеспечения качества и экономии средств.
Оплата медицинских услуг может осуществляться из различных источников, которые объединяет нежелание платить за лишнее обследование, необоснованное и неэффективное лечение, стремление к получению максимального эффекта при минимальных затратах. Но для поставщика медицинских услуг "интереснее" назначить дорогостоящее обследование и лечение. Эта тенденция, подчас, приводят к потере основного смысла медицины – адекватности обследования и эффективности лечения.
Опыт западных стран показывает, что в ряде ситуаций намного выгоднее применять более дорогостоящие методы лечения при условии, что это снизит частоту возникновения побочных эффектов, затраты на оплату медицинского персонала, продолжительность пребывания в стационаре, частоту случаев повторных госпитализаций.
Хорошо знакома ситуация, когда по конкретному пациенту собирается значительное количество информации, вызываются консультанты, проводятся многочисленные коррективы по ходу лечения. На первый взгляд все правильно – лечащему врачу остается лишь внести коррективы в диагностику и лечение. На практике же врачи поступают очень разнообразно, часто излишне усердствуя в ответ на незначительное изменение состояния пациента, или недорабатывая ввиду недооценки тяжести состояния пациента, что приводит к серьезным проблемам. Медицинские работники своей активностью или неактивностью инициируют "неосознанное вредительство", в результате которого существенно возрастает затратность и снижается качество лечения.
Крайне важным моментом остается и вопрос практически бесконтрольного назначения лекарственных средств. Дешевизна лекарственного средства на практике нередко оборачивается потерями в качестве лечения. Нежелательные эффекты лекарственной терапии наблюдаются в среднем у 10-20% госпитализированных. В США из-за побочного действия лекарств в год умирает 14 тысяч пациентов, а расходы системы здравоохранения на устранение последствий ошибок лекарственной терапии составляют более 76 миллиардов долларов. В то же время правильный отбор и использование лекарственных средств могут предотвратить примерно половину всех побочных эффектов.
К критериям избыточности лечения следует отнести одновременное применение лекарств со сходным механизмом действия, назначение нового лечения без отмены ранее назначенного, профилактическое назначение лекарств для предотвращения редко встречающихся побочных эффектов.
С экономической точки зрения стандартизация призвана служить в первую очередь следующим целям: обоснованности длительности госпитализации, использования медицинских технологий, этапности лечебно-диагностического процесса, оптимальной интенсивности лечения.
Юридический аспект. Совершенно не разработана юридическая сторона проверки качества помощи. Проверка качества услуг осуществляется на нескольких уровнях: от комиссии в самом лечебном учреждении, до страховых компаний и Государственных органов управления здравоохранением. Но, ни на одном из этих этапов нет четко сформулированных стандартов, основанных на современных, надежных и регулярно обновляемых доказательствах, которые позволяли бы относительно легко оценить правильность обследования и лечения пациентов.
Известно, что около 5-15% проблем качества лечения обусловлено индивидуальными нарушениями, а 85-95% – результат дефектов системы. Следовательно, при обеспечении высокого качества на всех этапах лечебно-диагностического процесса, а также качества лекарственных средств, материалов, инструментов можно существенно сократить усилия, затрачиваемые сегодня на увещевания, наказания, угрозы и призывы.
Образовательные аспекты – внедрение стандартов позволит эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и повышать их квалификацию.
Внедрение стандартов, несомненно, снизит длительность госпитализации, приведет к снижению количества врачебных ошибок и осложнений, повышению качества лечения, снижению смертности, улучшению качества жизни пациентов, показателей общественного здравоохранения.
Таким образом, интенсивное внедрение региональных и государственных стандартов позволит реализовать следующие задачи:
• назначение диагностических процедур и методов лечения, которые ранее доказали свою эффективность – медицинский аспект;
• более честное и открытое общение врача и больного – этический аспект;
• препятствование расходованию лишних денежных средств, оптимизация назначений – экономический аспект.
• контроль любой деятельности в сфере медицины – юридический аспект;
• эффективное профессиональное обучение врачебных кадров, своевременное повышение их квалификации, лечение больных в соответствии с едиными наиболее эффективными подходами – образовательный аспект.
Очевидно, что выполнить свои функции протоколы смогут только в том случае, если заложенные в них требования будут научно обоснованными, экономически целесообразными и выполнимыми. Возможно, это и есть наиболее сложная задача, стоящая перед разработчиками: найти баланс между оптимальной помощью и реальными возможностями по ее оказанию.